سفارت جمهوری اسلامی ايران – بروکسل

 

 

اقرار نامه بقاء بر تابعيت ايران

 

 

اينجانب در سال   تابعیت کشور را اخذ نموده ام بدینوسیله بقای خود بر تابعيت جمهوری اسلامی ايران را اعلام ميدارم.

 

مشخصات اقرارکننده

نام پدر

نام خانوادگی

نام

 شماره ملی : Carte D' Identite

 

شهر و کشور محل تولد

تاريخ تولد به شمسی (روز/ماه/سال)

شماره شناسنامه

 

 

 

نام و نام خانوادگی                                                     تاريخ                                                     امضاء