سفارت جمهوری اسلامی ايران – بروکسل

 

 

درخواستنامه تغيير محل اقامت و اجازه خروج يکبار در سال برای مشمولين

 

 

درخواست دارم جهت  تغيير محل اقامت و صدور اجازه خروج يکبار در سال برای اينجانب اقدام نمائيد.

مشخصات درخواست کننده

تاريخ تولد به شمسی (روز/ماه/سال)

نام پدر

نام خانوادگی

نام

 حوزه محل صدور شناسنامه

 شهرستان محل صدور شناسنامه

شماره شناسنامه

شهر و کشور محل تولد

 

نوع اقامت

شماره شخصی و نام کشور :

 

ابتدا پناهندگی و در حال
حاضر تابعیت بلژيکي
لوکزامبورگی            

شماره روادید :

مسافر      

شماره اقامت :

پناهندگی همسر 

 

شماره اقامت :

مقیم           

مدت درخواست :

منتظر پناهندگی    

 

شماره دانشجوئی :

دانشجوئی   

مدت اقامت :

اقامت غیر مجاز     

 

شماره شخصی :

تابعیت بلژیک 

لوکزامبورگ    

شماره اقامت و نوع :

اقامت دیگر            

 

شماره شخصی و نام کشور :

تابعیت دیگر    

مدت اقامت در خارج از کشور :     

شماره اقامت :

پناهندگی     

 

چگونگی خروج از ايران (تمام قسمتهای جدول زير را در صورت خروج مجاز و يا غيرمجاز تکميل نمائيد)

تاريخ آخرين خروج از ايران به شمسی (روز/ماه/سال)

تاريخ اولين خروج از ايران به شمسی (روز/ماه/سال)

نوع خروج

مجار    غيرمجار

منظور از مسافرت به خارج

مرز آخرين خروج از ايران

 

  وضعيت تحصيلی

 مدرکی که در پايان اين دوره تحصيلی دريافت خواهيدکرد

 نام مؤسسه ای که در ان تحصِل ميکنيد

 آخرين مدرک تحصيلی که دريافت کرده ايد

 

نشانی و تلفن درخواست کننده در بلژيک / لوکزامبورگ

نشانی

تلفن

شغل

رايانامه (e-mail)

تلفن همراه

 

امضاء درخواست کننده

نام و نام خانوادگی                                                     تاريخ                                                     امضاء