سفارت جمهوری اسلامی ايران

 

 

درخواستنامه تشکيل پرونده دانشجوئی

 

 

اينجانب با مشخصات زير درخواست تشکيل پرونده دانشجوئی را دارم

مشخصات درخواست کننده

نام پدر

نام خانوادگی

نام

شهر و کشور محل تولد

تاريخ تولد به شمسی (روز/ماه/سال)

شماره شناسنامه

 

  وضعيت تحصيلی

 تاريخ اخذ آخرين مدرکی که دريافت کرده ايد

 نام آخرين مؤسسه ای و رشته ای که در آن تحصِل کرده ايد

 آخرين مدرک تحصيلی که دريافت کرده ايد

 مدرکی که در پايان اين دوره دريافت خواهيدکرد

 نام مؤسسه ای که در آن تحصِل ميکنيد

 تاريخ شروع به تحصيل در خارج از کشور به شمسی

آيا از کمک هزينه تحصيلی ايرانی استفاده کرده ايد؟

نه     آری؛ شماره پرونده ارزی يا تسهيلاتی:

 تاريخ احتمالی اتمام تحصيل در مقصع کنونی به شمسی

 

وضعيت بورس تحصيلی درخواست کننده ( ǐ ی ʘ )

کل مبلغ دريافت شده تا کنون

مبلغ ماهيانه

مدت (تعداد ماه) استفاده از بورس

نام مؤسسه پرداخت کننده بورس

 

مشخصات همسر

نام پدر

نام خانوادگی

نام

شهر و کشور محل تولد

تاريخ تولد به شمسی (روز/ماه/سال)

شماره شناسنامه

 

 مشخصات فرزندان (اگر دارای فرزند هستيد جدول زير را تکميل کنيد.)

تاريخ تولد ميلادی (روز/ماه/سال)

تاريخ تولد شمسی (روز/ماه/سال)

تاريخ صدور شمسی (روز/ماه/سال)

محل صدور شناسنامه

شماره شناسنامه

پسر يا دختر

  نام به حروف لاتين

نام

 

نشانی و تلفن درخواست کننده در / ѐ

نشانی

تلفن

پست الکترونيکی

تلفن همراه

 

نام و نام خانوادگی                                                     تاريخ                                    امضاء