سفارت جمهوری اسلامی ايران

 

 

درخواستنامه اجازه خروج دانشجوئی

 

 

اينجانب با مشخصات زير در درخواست صدور اجازه خروج داتشجويانی برای خود/خانواده ام را  دارم.

 

مشخصات درخواست کننده

  نام خانوادگی به حروف لاتين

  نام به حروف لاتين

نام خانوادگی

نام

 شهر و کشور محل تولد

 نام خانوادگی سابق

  نام پدر به حروف لاتين

 

نام پدر

 حوزه محل صدور شناسنامه

 شهرستان محل صدور شناسنامه

شماره شناسنامه

 تاريخ تولد به شمسی (روز/ماه/سال)

 

مشخصات گذرنامه و وضعيت اقامت

 آخرين تاريخ اعتبار به  شمسی (روز//سال)

 محل صدور

 تاريخ صدور به  شمسی (روز/ماه/سال)

 شماره گذرنامه

 مدت اقامت در / خارج از کشور

 شماره شخصی Personnr

 شماره مهر اقامت يا ويزا در گذرنامه

 نوع اقامت

 آيا در تاريخهای ۱۷/۱۲/۱۳۶۷ و يا ۸/۱۱/۱۳۷۶ در خارج كشور اقامت داشته ايد؟   آری                نه

 

  وضعيت تحصيلی

 تاريخ اخذ آخرين مدرکی که دريافت کرده ايد

 نام آخرين مؤسسه ای و رشته ای که در آن تحصِل کرده ايد

 آخرين مدرک تحصيلی که دريافت کرده ايد

 مدرکی که در پايان اين دوره دريافت خواهيدکرد

 نام مؤسسه ای که در آن تحصِل ميکنيد

 تاريخ شروع به تحصيل در خارج از کشور به شمسی

آيا از کمک هزينه تحصيلی ايرانی استفاده کرده ايد؟

نه     آری؛ شماره پرونده ارزی يا تسهيلاتی:

 تاريخ احتمالی اتمام تحصيل در مقصع کنونی به شمسی

 

نشانی و تلفن در ايران

نشانی

تلفن

 

نشانی و تلفن در

نشانی مسکن

تلفن

نشانی محل تحصيل

تلفن همراه/ محل کار

 

نام و نام خانوادگی                                                     تاريخ                          امضاء