سفارت جمهوری اسلامی ايران

 

 

درخواستنامه تأييد مدارک پزشکی دانشجويان بورسيه

 

 

اينجانب با مشخصات زير درخواست  تأييد مدارک پزشکی  خود را دارم

مشخصات درخواست کننده

نام

نام خانوادگی

نام و نام خانوادگی سابق

نام به حروف لاتين

نام خانوادگي به حروف لاتين

نام پدر

تاريخ تولد به شمسی (روز/ماه/سال)

شهر و کشور محل تولد

شماره شناسنامه

شهرستان محل صدور شناسنامه

حوزه محل صدور شناسنامه

 

مشخصات گذرنامه و وضعيت اقامت

شماره گذرنامه

تاريخ صدور به  شمسی (روز/ماه/سال)

محل صدور

آخرين تاريخ اعتبار به  شمسی (روز/ماه/سال)

نوع اقامت

 شماره مهر اقامت يا ويزا در گذرنامه

مدت اقامت در / خارج از کشور

  دائم               موقت

 

 هزينه معالجه به

مبلغی که پرداخت شده است

مبلغی که پرداخت نشده است

نوع بيماری

 

هزينه قابل پرداخت توسط بيمه (فقط اگر بيمه هستيد جدول زير را تکميل کنيد)

مبلغ قابل پرداخت توسط شرکت بيمه

مبلغ قابل پرداخت توسط شخص بيمار

 

نشانی و تلفن در

نشانی

تلفن

 

 

نام و نام خانوادگی                                                     تاريخ                                                     امضاء