سفارت جمهوری اسلامی ايران

 

 

درخواستنامه تأييد مدرک تحصيلی

 

 

اينجانب با مشخصات زير درخواست تأييد مدرک تحصيلی خود را دارم

مشخصات درخواست کننده

نام

نام خانوادگی

نام و نام خانوادگی سابق

نام به حروف لاتين

نام خانوادگي به حروف لاتين

نام پدر

تاريخ تولد به شمسی (روز/ماه/سال)

شهر و کشور محل تولد

شماره شناسنامه

شهرستان محل صدور شناسنامه

حوزه محل صدور شناسنامه

 

وضعيت تحصيلی

آخرين مدرک تحصيلی که دريافت کرده ايد

نام آخرين مؤسسه و رشته ای که در ان تحصِيل کرده ايد

تاريخ اخذ آخرين مدرکی که دريافت کرده ايد

تاريخ شروع به تحصيل در خارج از کشوربه شمسی

آيا از کمک هزينه تحصيلی ايرانی استفاده کرده ايد؟

نه            آری؛ شماره پرونده ارزی يا تسهيلاتی:

 

نشانی و تلفن در / ѐ

نشانی

تلفن

 

 

نام و نام خانوادگی                                                     تاريخ                                                     امضاء