سفارت جمهوری اسلامی ايران

 

 

درخواستنامه معافيت تحصيلی

 

 

اينجانب با مشخصات زير درخواست معافيت تحصيلی برای خود را دارم

مشخصات درخواست کننده

نام

نام خانوادگی

نام و نام خانوادگی سابق

نام به حروف لاتين

نام خانوادگي به حروف لاتين

نام پدر

تاريخ تولد به شمسی (روز/ماه/سال)

شهر و کشور محل تولد

شماره شناسنامه

شهرستان محل صدور شناسنامه

حوزه محل صدور شناسنامه

 

مشخصات گذرنامه و وضعيت اقامت

شماره گذرنامه

تاريخ صدور به  شمسی (روز/ماه/سال)

محل صدور

آخرين تاريخ اعتبار به  شمسی (روز/ماه/سال)

نوع اقامت

 شماره مهر اقامت يا ويزا در گذرنامه

مدت اقامت در / خارج از کشور

دائم              موقت

آيا در تاريخهای ۱۷/۱۲/۱۳۶۷ و يا ۸/۱۱/۱۳۷۶ در خارج كشور اقامت داشته ايد؟   آری                 نه

 

چکونگی خروج از ايران (تمام قسمتهای جدول زير را در صورت خروج مجاز و يا غيرمجاز تکميل نمائيد)

نوع خروج

تاريخ آخرين خروج از ايران به شمسی (روز/ماه/سال)

مرز آخرين خروج از ايران

منظور از مسافرت به خارج

مجاز       غير مجاز

 

وضعيت تحصيلی (فقط اگر اکنون تحصيل ميکنيد جدول زير را تکميل کنيد)

آخرين مدرک تحصيلی که دريافت کرده ايد

نام آخرين مؤسسه و رشته ای که در ان تحصِيل کرده ايد

تاريخ اخذ آخرين مدرکی که دريافت کرده ايد

تاريخ شروع به تحصيل در خارج از کشوربه شمسی

نام مؤسسه ای که در ان تحصِل ميکنيد

مدرکی که در پايان اين دوره تحصيلی دريافت خواهيدکرد

تاريخ احتمالی اتمام تحصيل در مقطع کنونی به  شمسی

آيا از کمک هزينه تحصيلی ايرانی استفاده کرده ايد؟

نه            □ آری؛ شماره پرونده ارزی يا تسهيلاتی:

 

وضعيت تأهل (اگر متأهل هستيد جدول زير را تکميل کنيد)

مجرد             مطلقه              همسر متوفی             متأهل؛ تعداد فرزندان:                           مليت همسر:

 

نشانی محل زندگی و محل تحصيل در

تلفن محل اقامت در / ѐ

نشانی محل اقامت در / ѐ

 

تلفن محل تحصيل/ همراه در / ѐ

نشانی محل تحصيل در / ѐ

 

 

نام و نام خانوادگی                                                     تاريخ                          امضاء