محل

الصاق

عکس 

 

سفارت جمهوری اسلامی ایران - بروکسل

 

 

فرم درخواست  گذرنامه

 

 

درصورتی که کامپیوتر شما امکان تایپ فارسی دارد این فرم قابلیت تایپ شدن به فارسی و لاتین را قبل از چاپ دارد. در غیر این صورت چاپ نموده تکمیل فرمائید

 

مشخصات متقاضی (مطابق شناسنامه ايرانی)

نام پدر:

نام خانوادگی:

نام:

  نام پدر به حروف لاتين:

  نام خانوادگی به حروف لاتين :

  نام به حروف لاتين:

محل تولد :
تاریخ تولد :
 شماره شناسنامه:    
  کد ملی :
شغل :

 آخرین مدرک و رشته تحصیلی:

وضعیت نظام وظیفه: (مخصوص آقایان)

خدمت کرده  معاف مشمول 

علت درخواست گذرنامه :

       خاتمه اعتبار        پر شدن صفحات          مفقود شدن گذرنامه            مخدوشه بودن گذرنامه      

       تفکیک از گذرنامه    ازدواج با مرد ایرانی     ولادت   تغییر محل اقامت       بدون گذرنامه                   تغییر مشخصات گذرنامه ای        موارد دیگر  ( توضیح دهید

 

نوع اقامت در حال حاضر :

روادید ( ویزا )        اقامت موقت یکساله       اقامت دائم پنج ساله         تابعیت    اقامت غیر قانونی    متقاضی پناهندگی   مقیم کشورهای دیگر عضو شنگن  

 

از چه طریق موفق به اخذ اقامت شده اید :

ازدواج الحاق به خانواده ولادت   کار   پناهندگی اجتماعی    تحصیلی     موارد دیگر( توضیح دهید)

لطفا به سوالات زیر به دقت پاسخ دهید :

 

 ۱- مدت چند سال است که در بلژیک / لوکزامبورگ اقامت دارید :    

 

  ۲- در صورت داشتن تابعیت غیر ایرانی نام کشور مربوطه را ذکر فرمایید :              

 ۳- از چه تاریخی ( سالی ) تابعیت (ملیت ) غیر ایرانی را اخذ نموده اید :              

 

    تاریخ و همچنین نام مرز یا فرودگاهی را که آخرین  بار از ایران خارج گردیده اید را بطور دقیق  ذکر فرمائید :

مرز (فرودگاه)

تاريخ

                        /         /     ۱۳

                       روز    /     ماه      /   سال شمسی   

 وضعیت تاهل :

متاهل                 مجرد                    مطلقه                             بیوه

                                                       

 

 

  در صورت تاهل مشخصات همسر وفرزندان خود را در جدول زیر ذکر فرمائید :

تاريخ تولد

نام پدر

شماره شناسنامه   یا ملی

نسبت

 نام خانوادگی

نام

ردیف

 

۱

 

۲

 

۳

 

۴

 

۵

 

 

مشخصات گذرنامه ای را که درخواست تعویض آن ر ا دارید ذکر فرمائید:

 تاريخ پایان اعتبار به شمسی  

محل صدور 

تاريخ صدور به شمسی  

شماره گذرنامه

 

                                                            نشانی و تلفن متقاضی :  

آدرس در کشور محل اقامت :

تلفن ثابت :  

تلفن همراه : 

آدرس خود یا یکی از بستگان در ایران :

                     

تلقن ثابت در ایران :                           

تفن همراه در ایران :

 

 

                                                                                                        تاریخ و امضاء درخواست کننده  ( صاحب گذرنامه  )

 

 

 

در صورتی که متقاضی تغییر محل اقامت خود می باشید جای خالی را کامل نمائید :

اینجانب         فرزند     نسبت به تغییر محل اقامت خود از ایران به بلژیک / لوکزامبرگ موافقت دارم  

 

                                                                                                              امضاء

 

این قسمت توسط همسر(جهت خانمهای متاهل)/ولی / قیم قانونی( جهت فرزند زیر 18 سال) تکمیل          می گردد :

اینجانب     فرزند   بدینوسیله با تغییر محل اقامت همسرم  خانم / فرزندم   بنام       برای همیشه موافقت می نمایم  

 

تاریخ و امضاء شوهر / ولی /قیم قانونی

 

 

 

 

 لطفا این فرم را به همراه مدارک زیر تحویل نمائید  :

۱- شناسنامه (فتوکپی تمام صفحات )

۲-گذرنامه ( به فتوکپی نیازی نمی باشد )

۳-کارت ملی ( یک برگ  فتوکپی  )

۴-کارت اقامت ( یک برگ  فتوکپی )

۵-کارت نظام وظیفه (مخصوص آقایان کمتر از پنجاه سال سن ) ( یک برگ فتوکپی)

۶- عکس (یک  قطعه تمام رخ زمینه روشن بدون عینک و کلاه و بانوان با حجاب اسلامی ) چهره کامل و واضح باشد 

۷- ارائه رضایت خروج همسر به صورت حضوری برای بانوان متاهل .